Caixa de puros

Categoria: epidemiologia

  • Me pierdo la SEE

    Me pierdo la SEE

    Tras muchos (muchos) años sin faltar a la cita de “inicio de curso” de nuestra SEE, este año me pierdo el congreso. Y me sabe muy mal. He oído decir, me gusta decir, y seguiré diciendo, que nuestra Reunión Anual es “cita obligada” de las personas que nos dedicamos a la epidemiología, en cualquiera de sus facetas o con el apellido que queramos.
    Pero este año no puede ser, aunque me apetecía aún más que en ocasiones anteriores… supongo que por volver a vivir una SEE “normal”, como asistente, tras la experiencia organizativa del Congreso con SESPAS y AES del año pasado. Volver a encontrar y charlar y discutir y reir y pensar y aburrirse y votar y confraternizar con colegas y amig@s en las sesiones, en las pausas, en las actividades peri- y meta-congresuales”… otras obligaciones (complicado cóctel de ICO,UB y Escola de salut) me privan de volver a disfrutar “de la SEE”, ¡pero ya me desquitaré!
    Aprovecho para, ya a punto de quitarme la etiqueta de “presidente saliente” que he llevado durante los dos últimos años, felicitar a Carmen por sus dos años de Presidenta y todo el trabajo realizado, y a Pere por los dos años como Presidente que tiene por delante, y que lo hará fantástico. Y agradecer también tantas horas de dedicación a las personas que han formado parte de las Juntas con las que he trabajado.
    Un abrazo “bloggero” para todas las personas que este año no podré abrazar en persona en la SEE. ¡Que vaya superestupendo, os añoraré!
    Esteve

    PS/ ¡A ver si este post es el de la “recuperación” del blog!

  • ¿Por qué cuesta tanto decir “epidemiología” y “epidemiológico”?

    ¿Por qué cuesta tanto decir “epidemiología” y “epidemiológico”?

    Viñeta de Ventura y Casino que ilustra la Presentación del
    Cuaderno “Epidemiología para  periodistas y comunicadores”

    Un clásico. Todos los epidemiólogos (y epidemiólogas) nos vemos obligados en algún momento de nuestra existencia a dar ciertas explicaciones y decir “e-pi-de-mio-lo-gí-a” marcando sus 7 sílabas de forma algo exagerada. Lo más “normal” tras un “intento fallido” y atragantamiento de algún familiar, amiga, conocido, colega o periodista… al decir nuestra palabra preferida.

    Yo mismo he bromeado y escrito alguna vez el palabro “epidemioqué” para hacer referencia al trabalenguas en que se convierte la palabra “epidemiología” para muchos. Y en estas últimas semanas, acaso por mis tareas como presidente de la Sociedad Española de … Epidemiología (SEE), y la conjunción de gripes, ébolas y difterias, he estado sobreexpuesto a “atragantamientos epidemiológicos”, sobretodo por parte de periodistas –aunque no tienen la exclusiva y son los que más se esfuerzan. En ese sentido, la iniciativa de la Fundación Dr. Antonio Esteve y la Asociación Española de Comunicación Científica para acercar la epi a los periodistas es loable. ¡Uy! He dicho “la epi”… ¿es ese nuestro truco para no atragantarnos?  – No, no lo creo. Más bien nuestro diminutivo cariñoso, parte de nuestro argot.


    ¿Es “epidemiología” una palabra tan rara e impronunciable ? No dispongo de datos empíricos (bonita idea para el “Xmas issue” de BMJ!). Más que evidencias sólo puedo esgrimir conjeturas, pero me atrevo con ello: el problema con “epidemiología” es que, simplemente, no se conoce qué es, ni para qué sirve, ni quiénes se dedican a ella… OMG, los “epideRmiólogos”, ah sí, los que “curan las enfermedades de la piel”!… (y lo que quede de John Snow se estremece en Brompton). Sí, eso lo hemos oído más de uno y una… No soy logopeda ni foniatra, pero se me antoja que “otorrinolaringología” y “otorrinolaringólogo” son palabros bastante más complicados… pero realmente más “fáciles”; porque la gente sabe qué significan. Esa es la clave.


    A los epidemiólogos esto nos preocupa. Hasta el plan estratégico de la SEE contempla como objetivo aumentar la presencia, visibilidad y, en definitiva, el conocimiento de nuestra disciplina por el público y la sociedad. Y aunque los estudios epidemiológicos son relativamente frecuentes en páginas de periódicos, webs y blogs, y también en las ondas radiofónicas y televisivas, los atragantamientos persisten… Pero no hay mal que por bien no venga. No es menos cierto que esos “atragantamientos” dan pié (casi siempre) a que, sonrientes, afinemos la voz y la dicción para repetir amablemente “e-pi-de-mio-lo-gí-a” y ¡hasta explicar “pim-pam” a qué nos dedicamos! Pero tenemos una asignatura pendiente: explicar de forma sencilla y divulgativa qué es y para qué sirve la epidemiología, y que los epidemiólogos y epidemiológas no trabajan (nunca o casi ) disfrazados de astronauta.

    Esteve Fernández
    Médico epidemiólogo, y mi epidemia es el tabaco. Ahora presidente de la SEE, pero las opiniones expresadas en este post son las mías, y no necesariamente las de la SEE. 

  • No tot el càncer és mala sort


    Un article científic sobre les causes del càncer publicat a la revista Science (2 de
    gener 2015) ha generat nombrosos comentaris tant en els cercles científics com
    en l’opinió pública. Aquest article, que ha rebut gran cobertura mediàtica,
    conclou que les mutacions a l’atzar (o la “mala sort” en paraules
    dels seus autors) són “els principals contribuents al càncer en general,
    sovint més important que la predisposició heredada o factors ambientals externs”.


    No pretenc entrar a discutir les bondats i deficiències metodològiques de l’article (que es publiqui a
    Science hauria de ser, teòricament, garantia d’excel·lència) ni el paper
    dels periodistes i els informadors, i també dels propis autors, en l’amplificació
    dels resultats amb titulars com els vistos.     La hipòtesi de tractar d’explicar (i quantificar) l’atzar que hi ha en la gènesi del càncer a través de la comparació de les divisions cel·lulars i el risc absolut de càncer és atractiva, i a ben segur que aquest treball obrirà les portes a estudis experimentals  in vitro i in vivo, i potser a altres estudis epidemiològics. Però bé, no puc resistir-me a comentar dos
    detallets: 1) en sí, es tracta d’un     estudi de correlació o ecològic (la unitat d’anàlisi és el tumor, i es relaciona
    el risc de desenvolupar aquest tumor amb el nombre de divisions de les
    cèl·lules mare d’aquest tumor     –dades
    derivades de la literatura), per la qual cosa l’estudi és a risc de patir l’anomenada “fal·làcia ecològica”, i 2) l’anàlisi no inclou alguns tipus importants de càncer (com ara el de mama) ni existeix cap mena de ponderació de la
    freqüència de cada tipus de càncer en l’anàlisi de correlació i les estimacions globals.

    Titular al New York Times
    Titular a l’ARA
    La meva intenció és centrar-me en el missatge que ha circulat (“la mala sort explica la majoria dels càncers”) i la conclusió dels autors, que proposen més atenció a la detecció precoç d’alguns tipus de càncer, és a dir, l’avançament de la seva detecció un cop ja desenvolupat el càncer mitjançant el cribratge (com actualment ja es fa amb el càncer de mama en dones amb els programes de mamografia) que al control  dels seus factors de risc, tot evitant que la malaltia es desenvolupi (com és el cas del control del tabaquisme, que evitaria la majoria dels casos de càncer de pulmó i un percentatge molt elevat d’altres càncers també relacionats amb el tabac).

    L’evidència acumulada en les darreres dècades indica que
    ambdues estratègies són necessàries    , i que cal aplicar-les segons el tipus de
    càncer. En l’actualitat sabem que a més a més del tabaquisme en diferents tipus
    de càncer, existeixen altres factors “ambientals”, com ara la dieta pobre en
    vegetals, l’obesitat, el sedentarisme, el consum excessiu d’alcohol, l’exposició
    a radiacions ultraviolades, l’exposició a compostos orgànics
    persistents o algunes infeccions bacterianes i virals que contribueixen al risc
    de desenvolupar càncer. I sabem que podem controlar aquests factors amb canvis
    en els estils de vida i fins i tot amb vacunes, com és el cas de la prevenció
    del càncer de fetge gràcies a la vacuna contra el virus de l’hepatitis B. El
    progrés en el control del càncer passa per la seva prevenció primària (evitar
    els factors de risc) i secundària (la seva detecció precoç quan ja ha aparegut),
    com molt bé recull la     nova versió del Codi Europeu contra el Càncer. El control del càncer passa també
    per la millora continua dels tractaments a l’abast (cirurgia, quimioteràpia, hormonoteràpia
    o radioteràpia) usats sovint de forma combinada i sota el control d’equips
    multidisciplinars. Aquests tractaments han augmentat la supervivència i la
    qualitat de vida de la majoria de pacients.
    Tal i com constatat l’Agència Internacional per a la Investigació sobre el Càncer, “les
    llacunes que queden en el coneixement de les causes del càncer no han de ser
    simplement atribuïdes a la mala sort“. Seria un error quedar-nos en això. Cal avançar en la recerca de
    les causes i la forma de prevenir-les efectivament quan sigui possible, sense
    menystenir la recerca i la implementació de programes de detecció precoç que en
    alguns tipus de càncer és l’abordatge d’elecció    .

    Esteve Fernández, és metge epidemiòleg i treballa a l’Institut Català d’Oncologia i a la Universitat de Barcelona.

  • La chica de oro: en memoria de Alicia Llácer

    “Quan érem capitanes!”. Alicia Llácer, Soledad
    Márquez, Ana M García e Isabel Sáez en Valencia, curso 89/90

    Tuve la suerte de conocer a Alicia Llácer
    durante el año en el que juntas estudiábamos el Máster     en Salud Pública del Insti­tut
    Valencià d’Estudis en Salut Pública     (IVESP), allá por el curso 89/90,     a tiempo completo, mañana y tarde, de
    lunes a viernes. Fueron muchos los bienes que me proporcionó este máster. Allí
    aprendí casi todo lo que sé (y la manera de seguir aprendiendo, y de querer
    seguir aprendiendo) de la Epidemiología y la Salud Pública. Muchos de los profesores
    han sido mis maestros. Entre los compañeros surgieron afectos y afinidades para
    toda la vida. Por casualidad (no nos conocíamos antes), el primer día de clase nos
    sentamos cuatro mujeres en la misma mesa: Isabel Sáez, Soledad Márquez, Alicia
    Llácer y yo misma. Y seguimos compartiendo mesa durante todo el año. Nos
    apodaron “las chicas de oro”, seguramente al rebufo de la famosa serie que por
    aquellos tiempos circulaba en televisión. Alicia, mujer pequeña y discreta, pronto
    nos regaló su cariño, que ha durado desde entonces.     Desde entonces también, ella
    se ganó nuestro afecto y el respeto de todas. De una manera que siempre he
    querido tener bien presente, las cuatro, tan diferentes, nos complementábamos.
    Personalmente aprendí mucho de todas. Nuestro pragmatismo de buenas alumnas se
    desesperaba y maravillaba con las elucubraciones y cautelas de Alicia, especialmente
    cuando debíamos abordar cualquiera de los múltiples trabajos de clase, en
    algunos casos para entregar al día siguiente (uno de ellos, lo recuerdo bien, lo
    recordaremos todas siempre, lo terminamos in
    extremis     en mi casa, tras pasar toda la noche en vela y acabar cortando por
    lo sano, para descontento de nuestra amiga Alicia e intranquilidad de todas
    nosotras). Recuerdo también bien cuando a mitad de alguna (o de todas, podría
    ser) de las clases de Epidemiología, Alicia se levantaba refunfuñando y regresaba
    oliendo a Ducados de tal forma que no se sabía si ella se había fumado un
    cigarrillo o el cigarrillo se la había fumado a ella.

    Sole me llamó el pasado domingo,
    no me encontró en casa y dejó un mensaje. “Ha muerto Alicia, nuestra Alicia”.
    En mi caso ya sólo veía a Alicia en los congresos de la SEE, siempre divertida,
    atenta y cariñosa. La buscaba para oír sus comentarios sobre las mesas y
    presentaciones, y me gustaba mucho escucharla intervenir en las sesiones
    plenarias, algo que hacía pocas veces, yo creo que era bastante tímida, es
    seguro que se le quedaba mucho por decir. Pero siempre que hablaba, había que
    escucharla. Porque Alicia lo entendía todo y dudaba de todo, era curiosa e inquieta,
    como una buena estudiante, como debe ser cualquier persona joven, tengo el
    convencimiento de que Alicia fue joven toda su vida.     Y con lo que decía nos hacía
    entender y dudar, y nos daba ganas de seguir aprendiendo y de seguir dudando. La
    última vez que hablé con ella estaba a punto de jubilarse. Yo la felicité (según
    entendí luego, torpemente) y le expresé mi alegría por la nueva vida que
    empezaba. Pero ella no estaba nada contenta: “Si no trabajo no veo gente, no hablo
    con la gente, lo echaré mucho de menos, sobre todo a los jóvenes, no sé qué voy
    a hacer”. Yo tampoco supe qué decirle. Los jóvenes que no la conocieron, todos
    los que no aprendieron, dudaron y trabajaron con ella, han perdido mucho desde
    que Alicia se fue. Y yo también. 

    Ana M García, en
    nombre de todas.
    En Valencia, a 22
    de septiembre de 2014,

    con Alicia en la
    cabeza, en los ojos y en el corazón.

  • Las cartas al Director (o Directora)

    Foto: http://www.press-citizen.com/ 

    En el último número de GacetaSanitaria (nº 4 de 2014) se publican dos cartas a la Directora (de Gullón y cols., y la réplica de
    Rodríguez-Romo y cols) que me han gustado, por su temática y por representar un
    buen ejemplo de este formato de trabajo. Aunque escribí (con Ana M. García) sobre las Cartas
    antes en una nota editorial en Gaceta Sanitaria (que sigo recomendando), quiero aprovechar para volver a poner en valor
    este formato. Creo que una revista científica que se precie y aprecie a sus
    lectores y autores debe cuidar especialmente esta sección. Las Cartas que se
    originan tras la publicación de un artículo aportan datos, visiones o interpretaciones
    muy valiosas, normalmente en un genuino intercambio intelectual y científico
    tanto para los autores como, y no menos importante, para los lectores.

    La carta de
    Gullón y cols. comenta un aspecto interesante del estudio de Rodríguez-Romo y
    cols. publicado unos meses atrás. Entre otros asuntos, alerta de la posibilidad
    de un sesgo de información, concretamente el llamado “sesgo por misma fuente” (“same-source bias”) que ocurre cuando el error de medida de exposición y resultado están
    correlacionados. Esta situación es frecuente en estudios transversales que usan
    cuestionarios como única fuente de información, tanto para las exposiciones
    como para las variables de resultado. Así, en el estudio comentado, parece probable
    que la variable autoinformada de resultado puede influir en la percepción de la
    exposición.  La carta de réplica
    justifica adecuadamente por qué se utilizó este tipo de medidas en la
    investigación. No entiendo, sin embargo, que los autores insistan en el valor de este tipo de medidas como única
    fuente de información.
    Pero más allá del
    sesgo y potencial impacto sobre los resultados, estas cartas me han hecho
    pensar de nuevo en el valor del diseño de los estudios    . Las Cartas discutían acerca
    de un estudio transversal, que como todos sabemos tienen un gran valor para determinados
    objetivos, pero también sus limitaciones. Hace unos días, buscando ejemplos de estudios
    longitudinales para docencia, rebusqué artículos entre las páginas de Gaceta Sanitaria.
    Y la verdad es que me costó bastante encontrar un artículo en Gaceta Sanitaria en que se
    presentaran resultados de un estudio longitudinal. Y dejo la pregunta en el
    aire, para cuando tenga algo de tiempo… ¿qué tipos de estudio está publicando Gaceta Sanitaria?.
    Esteve Fernández

  • ¿Tienen impacto bibliográfico los libros?

    Los libros, como cualquier documento (escrito o no), pueden ser citados en los artículos científicos. Por tanto, la respuesta a la pregunta del título de este post es casi trivial… o no. Aplicar estrictamente a los libros la definición del factor de impacto bibliográfico inventado por Eugene Garfield para las revistas no es posible. Las revistas contienen artículos, que son las unidades citadas. El factor de impacto es el resultado de dividir la suma de las citas a los artículos de una revista en un período de tiempo (tradicionalmente 2 años, aunque ahora Thomson-Reuters ya calcula el “5-year impact factor”) entre el número de artículos (originales y revisiones, parece ser) que publica la revista. Algo así, aunque no exactamente, como el promedio de citas por artículo publicado en la revista. Tras esta explicación, obviamente nos damos cuenta que eso, para los libros, no funciona. Pero los libros sí son citados. Cualquier investigador habrá citado un libro, o un capítulo de un libro, entre la biliografía de sus artículos… ¡Por lo tanto, algún tipo de “impacto” deben de tener!
    Aunque los libros no sean la punta de lanza del conocimiento científico –para eso están los artículos originales publicados en las revistas–, no es menos cierto que el “conocimiento asentado” se difunde a través de los libros, como instrumento docente tanto en las aulas como fuera de ellas, y como sustento o fundamento de conocimiento establecido para la práctica de una disciplina y para la investigación. En el mundo de las ciencias biomédicas, los libros de metodología epidemiológica y bioestadística tienen una misión importantísima en el desarrollo de la investigación observacional (clínica y epidemiológica). Por ello, algo atrapados por la posibilidad de “contar citas” y por la creencia de que los libros “de epidemiología” (o de metodología, incluyendo la estadística, la salud pública y la medicina preventiva) van marcando un cierto camino, tanto de la disciplina como de la investigación en otras disciplinas que aplican la metodología epidemiológica, hemos analizado la frecuencia y tendencias en el tiempo de las citas a libros de epidemiología en un artículo publicado esta misma semana en la revista PLoS One.
    En este trabajo liderado por Miquel Porta, hemos analizado, a partir del Web of Knowledge, las citas recibidas por 125 libros del ámbito de la epidemiología, la estadística, la salud pública y la medicina preventiva que habían recibido, por lo menos, 25 citas desde el año 1945 (o año de publicación del libro) hasta 2010. Como indicadores del “impacto” hemos usado el número total de citas, la media de citas por año desde la publicación del libro, y la tasa anual de citas, calculada como el número de citas recibidas cada año dividida entre los libros disponibles cada año.
    Como se observa en la Figura I, los libros publicados por primera vez en 1980-1989 tuvieron el mayor número total y promedio de citas por año. Nueve de los 10 textos se centraron en los métodos estadísticos más citados. El libro “Applied logistic regression” de Hosmer y Lemeshow recibió el mayor número de citas y la media anual de citas más alta.

     Figura I: Evolución del número de citas en el tiempo de los cinco libros más citados

    El auge de los métodos multivariantes, la epidemiología clínica o la epidemiología nutricional se refleja en las tendencias de citas, seguramente porque son citas seguramente “necesarias” desde un punto de vista metodológico en las secciones de materiales y métodos de gran número de artículos. De forma diferente, los libros de texto educativos, los libros orientados a la práctica, los libros de conocimiento o concepto sustantivo epidemiológico o sobre políticas de salud reciben muchas menos citas. La figura II muestra un ejemplo de estas tendencias a partir de las citas recibidas por dos libros “metodológicos” (los de Breslow & Day y Sclesselman & Stolley) y dos libros “docentes” (los de MacMahon et al. y Lilienfeld et al.).


    Figura II: Evolución del número de citas en el tiempo de dos libros metodológicos y dos libros docentes

    La baja frecuencia de citas a libros sobre conceptos y políticas en relación a las de libros sobre métodos no significa necesariamente que la literatura presta menos atención a la teoría que a las cuestiones metodológicas. Estas cifras podrían reflejar que los autores de los artículos tienden a dar ideas y conceptos básicos por sentado, que asumen como parte de la base de conocimiento de la mayoría de los lectores, y que por lo tanto esos conceptos no necesitan ser referenciados. Por ello, la frecuencia de citación es una modesta aproximación a la influencia de los libros. Probablemente, la razón principal por la que los libros de bioestadística encabezan la lista se deba a que proporcionan citas convenientes para los diseños de estudios y las técnicas estadísticas utilizadas en la investigación biomédica, como piden la mayoría de las revistas biomédicas.
    Cuando este trabajo estaba ya en curso, Thomson-Reuters anunció el lanzamiento del Book Citation Index. Seguramente esta herramienta del Web of Science permitirá nuevos y más detallados análisis del patrón de citación de los libros académicos (como acaban de publicar López-Salinas y colaboradores) o relaciones más complejas entre las citas entre libros y artículos, a través del tiempo, según disciplinas y otras variables como el idioma de publicación o la disponibilidad en internet.


    Nota: Este post está basado en el artículo Trends in Citations to Books on Epidemiological and Statistical Methods in the Biomedical Literature de Miquel Porta, Jan P. Vandenbroucke, John P. A. Ioannidis, Sergio Sanz, Esteve Fernandez, Raj Bhopal, Alfredo Morabia y César Victora, publicado en la revista de Acceso Libre (Open Access) PLoS ONE. 2013; 8(5): e61837.  De ese artículo, del que soy co-autor, he tomado las dos figuras incluidas así como algunos pasajes de texto. La foto del encabezamiento son mis libros de epi y estadística. Y claro: animo a los lectores interesados a la lectura del artículo original.

  • Proyecto MIR 2.0 (epidemiología)

    Logo de  Carlos Nuñez (@carlosnunezo)
    Hace unas semanas Mónica Moro (@monicamoro), una gurú de las TIC en Salud y compañera de carrera en el Hospital del Mar, me invitó a participar en el proyecto MIR 2.0…  La verdad, desconocía el proyecto, y aunque me pareció una acertadísima y atractiva iniciativa, me dió algo de pereza. Ante la insistencia de @monicamoro y tras visitar #wikisanidad donde está alojado el proyecto y pasarme por el blog de Emilio Domínguez (@emilienko), el otro culpable de MIR2.0, no pude sino aceptar engancharme. 

    ¿Qué es MIR 2.0? Nada más fácil que copiar y pegar como se define en #Wikisanidad:

    “… el MIR 2.0 nació hace dos años como una unión de blogs sanitarios que pretendía ofrecer a los opositores MIR las respuestas a su examen comentadas, explicadas o criticadas por profesionales con experiencia clínica. La genial acogida que la iniciativa tuvo por parte de diversos profesionales sanitarios con una gran capacidad de trabajo ha permitido que se pudiera responder al examen de forma exhaustiva.”
    “En 2011 un total de 31 profesionales en la iniciativa y el año pasado, 2012 fuimos 42 personas las que trabajamos juntas en el proyecto y recibimos 120.000 visitas en las primeras tres semanas.”
    Así que acepté responder las preguntas de epidemiología del examen MIR, formando equipo con José Joaquín Lora (@jjoaquinlora) y sin saber que iban a ser 17 preguntas (en 2011 y 2012 fueron 13)… ¡una de las áreas de conocimiento con mayor proporción de preguntas!  

    La experiencia ha sido positiva y satisfactoria aunque, debo confesarlo, algo paradójica, puesto que es la primera vez que me he enfrentado al MIR. Hace 23 años (buff!), en 1990 cuando estaba a punto de licenciarme, tomé la doble decisión de que: 1) lo mío era la epidemiología y la salud pública, y 2) me iba a formar haciendo la tesis (y algunas cosas más) en un centro de investigación, y no a través del MIR y la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública (MPySP). La especialidad tenía en aquellos tiempos mucho de Medicina Preventiva (hospitalaria) y poco de Salud Pública y Epidemiología. Y eso no me atraía (y menos hacer un examen como el MIR). 

    Creo que algunas cosas han cambiado en la especialidad de MPySP (ARES es una muestra) y, cosas de la vida, en los últimos 15 años he contribuido a la formación de especialistas de MPySP (con el Master en Salud Pública del ISP-UB y después de la UPF, y como tutor en la UD del IMAS-ASPB-UPF), creo incluso que he despertado alguna vocación por la especialidad (entre algún alumno de medicina y también del Master), y hasta obtuve el título de especialista en MPySP por la vía excepcional del RD 1497/1999. Y ahora mismo, me siento orgulloso de poder contribuir al proyecto MIR 2.0.

    Aquí están las preguntas y respuestas razonadas sobre epidemiología, ¡a ver si no nos hemos equivocado mucho! (todo el examen está disponible en #wikisanidad):


    Pregunta 178

    Durante los meses de octubre a diciembre de 2011 se procedió a la selección de 200 pacientes diagnosticados de EPOC a partir de los registros del programa correspondiente en el centro de salud, mediante un muestreo aleatorio sistemático. Las pacientes fueron evaluados mediante una espirometría, y respondieron a un cuestionario de calidad de vida y a otro sobre adherencia terapéutica. ¿Qué tipo de estudio epidemiológico se ha realizado?



    1. Ensayo clínico aleatorizado.
    2. Estudio de cohortes.
    3. Estudio de casos y controles.
    4. Serie de casos.
    5. Estudio transversal

    Comentario:El diseño explicado en el enunciado se corresponde con pocas dudas con un estudio transversal (respuesta 5). No se trata de un ensayo clínico aleatorizado pues no se comparan intervenciones o tratamientos (y sólo hay un grupo). Tampoco se trata de una cohorte, puesto que no se indica que exista seguimiento alguno, ni de un estudio de casos y controles, puesto que sólo (de nuevo) hay un grupo (el de paciente con EPOC). La duda podría originarse con la serie de casos, pero la clave está en que se indica el tipo de muestreo (aleatorio sistemático) y justamente en una “serie de casos” escogemos los pacientes por sus características particulares, no de manera aleatoria. Si fuésemos muy escrupulosos, una “serie de casos” podría considerarse un tipo de estudio transversal, pues se trata de una observación (y medición) en un momento determinado del tiempo. Podría haber cierta confusión si en el enunciado se utilizara “estudio transversal” como “estudio de prevalencia”: en ese caso, la respuesta correcta podría ser la 4.


    Pregunta 179

    Un grupo de 1000 pacientes diagnosticados de Síndrome del Aceite Tóxico (SAT) fueron seguidos desde 1981 hasta 1995 junto con un número similar de vecinos sin dicho diagnóstico. Entre los pacientes con SAT se observó en 1995 un 20% con signos de neuropatía periférica frente a un 2% en los vecinos . Según el diseño descrito ¿de qué tipo de estudio se trata?



    1. Estudio transversal.
    2. Estudio de cohortes.
    3. Estudio de casos y controles.
    4. Estudio cuasiexperimental.
    5. Ensayo clínico controlado

    Comentario:La respuesta correcta es la 2. Se trata de un estudio de cohortes (o longitudinal), puesto que hay seguimiento en el tiempo (de 1981 a 1995) de los participantes. Más concretamente, es un estudio de “doble cohorte”: la cohorte de diagnosticados con SAT y la cohorte de vecinos (que actua como “cohorte control”). No se trata ni de un estudio transversal ni de casos y controles puesto que en esos diseños no hay seguimiento. Tampoco es un cuasiexperimental ni un ensayo porque no existe una intervención controlada por los investigadores.


    Pregunta 180

    Se plantea comparar la eficacia de dos medicamentos antiepilépticos, ambos comercializados desde hace más de 5 años, en la epilepsia parcial refractaria. ¿Cuál de los siguientes diseños elegiría por imp1icar un menor riesgo de sesgos y para garantizar mejor que las distintas poblaciones de estudio son comparables?



    1. Ensayo clínico controlado aleatorizado.
    2. Estudio de cohortes.
    3. Estudio de casos y controles.
    4. Estudio prospectivo de dos series de casos expuestos a ambos medicamentos.
    5. Estudio retrospectivo del tratamiento de los casos de epilepsia refractaria y los resultados obtenidos.

    Comentario:Aunque se trate de un fármaco ya comercializado, el diseño correcto que garantiza menor sesgo y comparabilidad es el ensayo clínico controlado aleatorizado: al aleatorizar los potenciales factores de confusión quedan balanceados entre el grupo control y el de tratamiento, es decir, la aleatorización garantiza la comparabilidad. El resto de dieño que ofrece la respuesta no sirve para etudiar la eficacia del medicamento y menos la ausencia de sesgos.


    Pregunta 181

    En un estudio Prospectivo en que compara un nuevo antiagregante (grupo experimental) frente al tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico (grupo control) se han obtenido los siguientes resultados en la prevención de infartos de miocardio (IAM) a los 2 años de tratamiento: nuevo tratamiento, 25 IAM sobre 500 pacientes; tratamiento habitual, 50 IAM sobre 500 pacientes. ¿Cuál es el riego relativo de padecer un IAM con el nuevo tratamiento respecto al tratamiento habitual?


    1. 0,75.
    2. 0,5.
    3. 60%.
    4. 5%.
    5. 2.

    Comentario:El RR se calcula como la incidencia acumulada del evento (IAM) en el grupo con el nuevo tratamiento (antiagregante), es decir 25 casos/500 pacientes, dividida entre la incidencia del evento (IAM) en el grupo de tratamiento (AAS), es decir 50 casos/500 pacientes. Eso no es mas 25/500 * 500/50 = 25/50 = 0,5. Respuesta correcta: opción 2.




    		 IAM sí
    		 IAM no
    		 Total
    Nuevo
    		 25
    		 475
    		 500
    		 Incid exp: 25/500
    AAS
    		 50
    		 450
    		 500
    		 Incide no exp: 50/500




    		RR=(25/500)/ (50/500) = 0,5



    Pregunta 182

    En un estudio en el que compara un nuevo antiagregante (grupo experimental) frente al tratamiento habitual con ácido acetilsalicílico (grupo control) se han obtenido los siguientes resultados en la Prevención de infartos de miocardio (IAM) a los 2 años de tratamiento: nuevo tratamiento, 25 IAM sobre 500 pacientes; tratamiento habitual, 50 IAM sobre 500 pacientes. ¿Cuál es el número de pacientes necesario a tratar (NNT) que obtenemos para evitar un IAM si usamos el nuevo fármaco en lugar del acído acetilsalicílico?


    1. 50.
    2. 100.
    3. 20.
    4. 25.
    5. 5.

    Comentario:El NNT se calcula como el inverso de la reducción absoluta de riesgo, siendo esta reducción la diferencia de RR. Con los mismos datos que en la pregunta anterior, la reducción absoluta de riesgo será (25/500) – (50/500), es decir, 0,05. Por lo tanto, el NNT será 1 / 0,05 = 20 (respuesta 3).

    Pregunta 183

    En 2005, Goosens et al publicaron un estudio en el que observaron una buena correlación entre el uso poblacional de antibióticos y la tasa de resistencia a antimicrobianos. En dicho estudio la unidad de análisis fue cada uno de los 26 países europeos que participaron, ¿a qué tipo de diseño correspondería este estudio?


    1. Estudio sociológico.
    2. Estudio de intervención comunitaria.
    3. Estudio de cohorte de base poblacional.
    4. Estudio ecológico .
    5. Estudio transversal.

    Comentario:Cuando la unidad de análisis no son datos individuales sino datos agregados (referidos a individuos u otras variables) nos hallamos ante un estudio ecológico (respuesta 4). “Estudio sociológico” es un término vago (como decir “estudio epidemiológico”, puesto que los sociólogos utilizan tanto estudios ecológicos como transversales e incluso de cohortes, aunque los llaman “estudios de panel”). Evidentemente no se trata de una cohorte (no hay seguimiento) ni de un estudio transversal… aunque estrictamente, los estudios ecológicos pueden ser transversales (como el descrito) o longitudinales (como son los estudios de tendencias, por ejemplo, el estudio de la tendencia en el tiempo… la evolución de la tasa de resistencia a antimicrobianos en un mismo país durante una década: la variable es agregada y se hace un “seguimiento” en el tiempo). Pero tal y como está descrito, el estudio se etiqueta de ecológico y basta.



    Pregunta 184

    ¿Qué es un estudio de casos y controles anidado?


    1. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que la serie de controles está apareada con los casos en posibles factores de confusión .
    2. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que la serie de controles está muestreada aleatoriamente de la cohorte que da origen a los casos.
    3. Es el tipo de estudio de casos y controles en el que tanto los casos como los controles se extraen del mismo hospital o centro de estudio.
    4. Es el tipo de estudio de casos y controles que se realiza para estudiar los factores etiológicos de las malformaciones congénitas y que se llevan a cabo en las unidades de neonatologia.
    5. Es el tipo de estudio de casos y controles que se realiza en poblaciones estáticas o cerradas en las que no se permita la entrada o salida de la misma

    Comentario:La primera respuesta no es correcta, en un estudio de casos y controles normalmente no se aparea por factores de confusión, y si se hiciera por alguna variable, se le llamaría “estudio de casos y controles anidado y apareado”. Una práctica habitual, sin embargo, es aparear los casos y controles por tiempo, es decir, se escogen controles en el momento de tiempo en que aparece el caso (por definición de la cohorte, todos sus miembros están libres de enfermedad al iniciar el seguimiento). La respuesta 2 es la más válida, y la que yo señalaría, aunque ese muestreo aleatorio de los controles se hace normalmente, como decía antes, emparejando por tiempo. La tercera respuesta sería la definición de estudio de casos y controles de base poblacional (para liar con lo de cohorte), la cuarta respuesta parece que tiene un guiño humorístico (cohorte anidado – unidades de neonatos) y la quinta respuesta no tiene ningún sentido.



    Pregunta 186

    Respecto a los estudios de cohortes es cierto que:

    1. Los sujetos son seleccionados en virtud de padecer o no la enfermedad sometida a estudio.
    2. El análisis de los datos consiste en determinar si la proporción de expuestos en el grupo de pacientes con la enfermedad difiere de la de los controles.
    3. Se obtiene la prevalencia como medida de la frecuencia de la enfermedad.
    4. El azar decide la distribución de la exposición en los sujetos del estudio.
    5. Pueden ser retrospectivos.

    Comentario:En un estudio de cohortes los sujetos no se seleccionan según padezcan o no la enfermedad, sino que se parte de individuos sin la enfermedad de interés (respuesta 1 falsa). En un estudio de cohortes no se comparan proporciones de expuestos en pacientes y controles sino incidencia de la enfermedad entre expuestos y no expuestos (respuestas 2 y 3 falsas). Finalmente, el azar no decide la distribución de la exposición, sino que son los participantes quienes deciden si fuman, comen esto o aquello, o hacen más o menos ejercicio (por decir algunos factores de riesgo). También hay algunos factores de riesgo sobre los que no se puede decidir, como tener una determinada edad o haber sido sometido a algún tratamiento médico o quirúrgico. La única respuesta cierta es la 5: en efecto, los estudios de cohortes (o longitudinales) pueden ser retrospectivos (como dice la respuesta), así como prospectivos y ambispectivos (seguimento retrospectivo y prospectivo de la misma cohorte).



    Pregunta 187

    187 – ¿Cómo se denomina al ensayo clínico en el que los pacientes, los investigadores y los profesionales sanitarios implicados en la atención de los pacientes desconocen el tratamiento asignado?


    1. Enmascado.
    2. Triple ciego.
    3. Abierto.
    4. Simple ciego.
    5. Doble ciego.

    Comentario:Se trata de un ensayo “triple ciego”, respuesta 2, puesto que los investigadores (que diseñan el estudio y analizan los datos) no conocen el grupo asignado a los participantes, además de los propios pacientes y de los profesionales involucrados en la atención (si sólo están ciegos estos dos últimos nos encontramos en una situación de doble ciego). En algunos textos se dice que es triple ciego cuando el estadístico que analiza los datos también está cegado y en otros habla de cegamiento del sujeto participante, investigadores observadores e investigadores que analizan los datos.



    Pregunta 188

    En los ensayos clínicos con frecuencia se analizan los datos según el rincipio de “análisis por intención de tratar” lo que significa que:


    1. Se analizan sólo los datos de los pacientes que terminan el estudio.
    2. Se analizan sólo los datos de los pacientes que cumplen el protocolo.
    3. Se excluyen del análisis a los pacientes que abandonan el estudio por presentar efectos adversos.
    4. Se analizan los datos de todos los pacientes como pertenecientes al grupo al que fueron asignados, con independencia del tratamiento que hayan recibido.
    5. Se excluyen a los pacientes que abandonan el estudio por cualquier motivo antes de finalizar el estudio.

    Comentario:Por definición, el análisis por “intención de tratar” (“intention to treat”) es aquel que mantiene a los participantes en el grupo al que fueron aleatorizados al inicio del ensayo. Por ello, la respuesta correcta es la 4. El resto de respuestas es incorrecto puesto que implica la exclusión de pacientes de una u otra manera.



    Pregunta 189

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un nuevo medicamento en el tratamiento de las crisis de migraña es FALSA?


    1. Podria emplearse un diseño cruzado.
    2. Está justificado emplear placebo como brazo control si está previsto un tratamiento de rescate.
    3. No es necesario que el estudio sea doble ciego.
    4. El ensayo debe llevarse a cabo inicialmente en adultos y posteriormente, si procede, realizar otros en ancianos y en población pediátrica.
    5. La asignación a los grupos que se comparan debe ser aleatoria.

    Comentario:Pregunta que pide la falsa… y contiene alguna frase con negación (!). La respuesta 3, es falsa: es falso que no sea necesario que el estudio sea doble ciego. Un ensayo de eficacia terapéutica debe ser, por lo menos, doble ciego. Las respuestas 1, 2, 4 y 5 son verdaderas: se puede usar un diseño cruzado (respuesta 1), se puede usar placebo (respuesta 2), primero se hace en adultos (respuesta 4) y la asignación debe ser aleatoria (respuesta 5).



    Pregunta 190

    Los ensayos clínicos de fase II (señale la respuesta cierta):

    1. Se suelen realizar en grupos de pacientes no muy numerosos.
    2. Regulatoriamente son estudios observacionales.
    3. Su objetivo principal es confirmar la efectividad de un medicamento en una patología concreta.
    4. Su objetivo principal es evaluar la seguridad y tolerabilidad de un medicamento.
    5. Constituyen la evidencia fundamental del beneficio-riesgo del medicamento.

    Comentario:La respuesta correcta es la 1. Los ensayos en fase II son estudios experimentales aleatorizados. Debe considerarse experimentales regulatoriamente (falsa la 2) y no tienen como objetivo ni probar la efectividad del fármaco ni su beneficio-riesgo (respuestas 3 y 4, de eso se encargan los ensayos en fase IV), ni tampoco la seguridad y tolerabilidad (falsa la 3, de eso se ocupan los ensayos en fase I).



    Pregunta 191

    ¿A qué tipo de ensayo clínico nos referimos cuando los criterios de inclusión se ajustan a las indicaciones, con criterios de exclusión menos restictivos para incluir una amplia representación de la enfermedad en estudio y fundamentar así el registro de un medicamento?

    1. Estudio piloto.
    2. Estudio en fase l.
    3. Estudio en fase II.
    4. Estudio en fase III.
    5. Estudio en fase IV.

    Comentario:El único ensayo post-registro es el fase IV, por lo tanto la respuesta 5 es falsa. No se tratará de un estudio piloto en ningún caso (respuesta trampa), ni de un fase I (respuesta 2, su objetivo es estudiar la tolerancia del fármaco), ni un fase II (respuesta 3, su objetivo es estudiar la farmacocinética y farmacodinámica) sino de un fase III (respuesta 4, la correcta) puesto que los ensayos en fase III permiten estudiar eficacia y efectos indeseados, información necesaria para la comercialización).

    Pregunta 195

    Si aplicamos una prueba de laboratorio para el diagnóstico de una determinada enfermedad que es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres, ¿cuál de los siguientes parámetros será más elevado en la población femenina que en la masculina?

    1. La prevalencia de la enfemedad.
    2. La sensibilidad de la prueba.
    3. La especificidad de la prueba.
    4. El valor predictivo positivo de la prueba.
    5. El valor predictivo negativo de la prueba.

    Comentario:Las tres primeras respuestas son falsas: la prevalencia es más elevada en hombres porque lo dice el enunciado, y la sensibilidad y especificidad son características de la prueba, no de la “población” a la que se le aplica… esa es la trampa: la eficacia de la prueba se mide mediante los valores predictivos. El VP+ depende de la prevalencia, si ésta es baja, el VP+ tiende a ser bajo porque si aumenta la frecuencia de personas sanas incrementa también el número de falsos positivos. Por tanto, el VP+ de la prueba será menor en la población femenina que en la masculina, por lo que la respuesta 4 es incorrecta. Y cuando la prevalencia de la enfermedad es elevada (el doble en hombres que en mujeres en esta pregunta) el VP- tiene a disminuir pues aumenta el número de falsos negativos. Así, el VP- sería más pequeño en hombres que en mujeres (que tienen menor prevalencia) y queda claro que la respuesta correcta es la respuesta 5.



    Pregunta 196

    En la evaluación de una prueba diagnóstica de una enfermedad hemos encontrado una razón de verosimilitud Positiva (RVP) de 7. ¿Qué indica este resultado?:


    1. Que el resultado negativo es proporcional mente 7 veces más frecuente en los enfermos que en los no enfemos.
    2. Que el resultado positivo es proporcionalmente 7 veces más frecuente en los enfermos que en los no enfermos.
    3. Que el resultado positivo es proporcionalmente 7 veces más frecuente en los no enfermos que en los enfermos.
    4. Que la sensibilidad y la especificidad son <0,5.
    5. Que la contribución del resultado positivo de la prueba es pobre en el diagnóstico de la enfem1edad.

    Comentario:La RVP es la probabilidad de un resultado positivo en los sujetos enfermos dividida entre la probabilidad de un resultado positivo de la prueba en los sanos. Por ello, la única respuesta verdadera es la repuesta 2.



    Pregunta 197

    La Prueba diagnóstica que se aplica para el cribado de una enfermedad requiere las siguientes características, EXCEPTO:


    1. Alta prevalencia de la enfermedad.
    2. Alta especificidad de la prueba.
    3. Alta sensibilidad de la prueba.
    4. Existencia de recursos de diagnóstico y tratamiento de los sujetos positivos en la prueba.
    5. Aceptable para la población .

    Comentario:Para una prueba de cribado nos interesa sobrediagnosticar, es decir, que no se nos escape nadie que tenga la enfermedad. Para ello es necesario una prueba muy sensible, que todo el que tenga la enferemedad nos dé positivo en el test. Pero esto tiene el problema de los falsos positivos, que también aumentarían, por ello en un segundo tiempo sería necesario una prueba más específica. Por ejemplo en el cribado de cáncer de mama la primera prueba es una mamografía (muy sensible) y la segunda PAAF, BAG o Biopsia (muy específicas). Las respuestas 1, 3, 4 y 5 son por tanto correctas y la falsa es la 2.



    Pregunta 198

    Una prueba diagnóstica tiene una sensibilidad del 95%, ¿qué nos indica este resultado?

    1. La prueba dará, como máximo, un 5% de falsos negativos.
    2. La prueba dará, como máximo, un 5% de falsos positivos.
    3. La probabilidad que un resultado positivo corresponda realmente a un enfermo será alta.
    4. La probabilidad que un resultado negativo corresponda realmente a un sano será alta.
    5. La prueba será muy específica.



    Comentario:La sensibilidad es la probabilidad de clasificar correctamente a un sujeto enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo (S= verdaderos positivos/verdaderos positivos+falsos negativos o todos los verdaderos enfermos). Por ello, si la sensibilidad es del 95%, la única respuesta correcta es la 1, hay un 5% de falsos negativos). Los falsos positivos (respuesta 2) no tienen que ver con la sensibilidad. Las respuestas 3 y 4 tienen que ver con los valores predictivos y la 5 es la respuesta falsa de regalo (S y E se relacionan, pero una no predice la otra ni viceversa).