divendres, 25 de març de 2016

Anys i anys, i pocs posts


Fa unes setmanes, el 28 de febrer, vaig complir 50. 50 anys, "que no son nada"... Estic content, perquè fent una miradeta enrera crec que són 50 anys, de moment, ben aprofitats. Com li he dit a molta gent, fins i tot em trobo millor ara que quan vaig fer els 40. Els qui em coneixen segurament recorden que vaig fer la festa dels 40 i poc després passava pel quiròfan...

He fet 50, i això vol dir que al meu voltant la gent també creix... I això es veu sobretot en els fills, que amb 22 i casi 20 anys et fan pensar que hem fet, amb la Pitura, bona feina. Bona feina de portes endins i bona feina de portes enfora. La comunitat d'amics, festiva, reflexiva i celebrativa, segueix ferma i sent un puntal. I segueixo atabalat a la feina. Els projectes se succeeixen i content perquè crec que tenen cert impacte. El grup de persones que confien en mi i es deixen dirigir és extraordinari, i crèixer plegats professionalment no té preu.

Pels 50 no he tingut festa, ni sorpresa ni "oficial", ni he muntat cap celebració especial. Però estic supercontent perquè ja divendres, abans de l'aniversari, vaig tenir el primer "festejo" (i sorpresa) a l'ICO. La segona sorpresa va ser amb la família extensa (mare, germans, nebots...) i la calçotada familiar improvisada es va convertir en una festeta. I a casa també ho vàrem celebrar els quatre, una cloenda de cap de setmana genial... que encara va tenir una seqüela dimarts al vespre amb una darrera burg-sorpresa dels amics!

M'agradaria que aquest aniversari impliqui un cert punt d'inflexió en algunes coses. Poder estar més per la família i els amics, i menys atabalat per la feina, i potser també una miqueta més per mi. Posem objectius? Dedicar prou temps a intentar aprendre tocar el piano (porto tres classes!), mantenir el prentetemps, revifar la caixadepuros (amb posts més curtets i més vivencials), seguir fent esport, ser més a casa, estar més alegre i ser més positiu... En sis mesos ho revisem, a veure si tot això són més que bons desitjos propiciats per l'aniversari!.

dijous, 8 d’octubre de 2015

Nuevas ilusiones --la magia del Lazareto

Cales Fonts al contraluz de la puesta de sol, desde el muelle del Lazareto (foto: EF) 
Durante la última edición (y van XXVI) de la Escuela de Salud Pública de Menorca (ESPM o EMSP, ¿qué os gusta más?), su Consejo Rector, a propuesta de la Dirección y Coordinación de la misma, tuvo a bien nombrarme Director Académico de la Escuela. Relevo a Marisa Rebagliato en el cargo que ha desempeñado con tesón, acierto, paciencia y perseverancia durante la última década (y algún año más!). Una Dirección colegiada durante el último año con Ildefonso Hernández, "socio fundador" y Director de la Escuela en sus inicios y Matíes Torrent, el otro alma mater de la Escuela. Todos ellos arropados, o eso intentamos, por un Consejo Académico variado en personas, procedencias y destinos, como la Escuela misma, pero con un común denominador: su deseo de desarrollar la salud pública y un amor confeso a la Escuela y a Menorca.

Oí hablar por primera vez de la Escuela, como de tantas otras cosas, a Miquel Porta, mentor y amigo, al poco de aterrizar yo en el IMIM y en su grupo (quizás aún siendo estudiante de Medicina), hablo del año 1989 o 1990... pero mucho no me enteré... o hubiera dado la murga para poder ir... Bien, en esa época los becarios tampoco nos prodigábamos por cursos ni congresos... aunque yo tuve la suerte de poder ir a Florencia en 1991 (cuando la SEE todavía no daba becas ni los jóvenes epidemiólogos estaban organizados). Y mi "primera vez" fue en 1998, de profesor de un curso de diseño de cuestionarios. Curso compartido con Luis Rajmil, como nuestro despachito en el ya extinguido Instituto de Salud Pública de Catalunya (1994-2000) --pero esa es otra historia pendiente de explicar. Y desde entonces, como alumno o como profesor, pocas veces he dejado de acudir a la "semana mágica" que cada año nos brinda la Escuela. Esa semana donde "un encuentro casual es lo menos casual" (parafraseando a Cortázar --Ana, en Menorca ¿ya pusimos esa dipao? ;), ya sea en un curso, una conferencia, un grupo de trabajo, o en una cala. Fue en 2003, si no recuerdo mal, cuando Jordi Sunyer y Marisa me sorprendieron (gratamente) al proponerme involucrarme más en la Escuela a través del Consejo Académico ... oferta irresistible, ¡como la que me volvieron a hacer los compañeros del Consejo Académico hace unas semanas!.

Espero, deseo y voy a poner mi mejor empeño en la Escuela, ¡ojo!, y sin robarle dedicación e ilusión a la SEE en mi último "curso" como Presidente (ya tenemos a Carmen Vives "en capilla"). No está bien que lo diga, pero no parece que vaya a ser una tarea complicada al contar con un Consejo Académico "de lujo", una secretaría de "super lujo" (Clemen, Sònia y Cristina del IME), y unas instituciones comprometidas (Consell Insular de Menorca y Conselleria de Salut del Govern Balear, UIB y UIMP en el Consejo Rector y otras instituciones colaborando año tras año). Gracias por la confianza de unos y otros. Pero sobre todo, gracias a los alumnos y profesores que entregadísimos (echad un vistazo al post de Marta Sastre y Javier Segura) acaban de hacer posible que la cuarta semana de septiembre en Menorca sea tan mágica --y la tengamos ya marcada en nuestros calendarios.

¡Son tiempos de nuevas ilusiones!

Esteve Fernández

El Consejo Académico, antes de la reunión, 2015 (foto: Maria Coll)

dijous, 11 de juny de 2015

¿Por qué cuesta tanto decir "epidemiología" y "epidemiológico"?

Viñeta de Ventura y Casino que ilustra la Presentación del
Cuaderno "Epidemiología para  periodistas y comunicadores"
Un clásico. Todos los epidemiólogos (y epidemiólogas) nos vemos obligados en algún momento de nuestra existencia a dar ciertas explicaciones y decir "e-pi-de-mio-lo-gí-a" marcando sus 7 sílabas de forma algo exagerada. Lo más "normal" tras un "intento fallido" y atragantamiento de algún familiar, amiga, conocido, colega o periodista... al decir nuestra palabra preferida.

Yo mismo he bromeado y escrito alguna vez el palabro "epidemioqué" para hacer referencia al trabalenguas en que se convierte la palabra "epidemiología" para muchos. Y en estas últimas semanas, acaso por mis tareas como presidente de la Sociedad Española de ... Epidemiología (SEE), y la conjunción de gripes, ébolas y difterias, he estado sobreexpuesto a "atragantamientos epidemiológicos", sobretodo por parte de periodistas --aunque no tienen la exclusiva y son los que más se esfuerzan. En ese sentido, la iniciativa de la Fundación Dr. Antonio Esteve y la Asociación Española de Comunicación Científica para acercar la epi a los periodistas es loable. ¡Uy! He dicho "la epi"... ¿es ese nuestro truco para no atragantarnos?  - No, no lo creo. Más bien nuestro diminutivo cariñoso, parte de nuestro argot.

¿Es "epidemiología" una palabra tan rara e impronunciable ? No dispongo de datos empíricos (bonita idea para el "Xmas issue" de BMJ!). Más que evidencias sólo puedo esgrimir conjeturas, pero me atrevo con ello: el problema con "epidemiología" es que, simplemente, no se conoce qué es, ni para qué sirve, ni quiénes se dedican a ella... OMG, los "epideRmiólogos", ah sí, los que "curan las enfermedades de la piel"!... (y lo que quede de John Snow se estremece en Brompton). Sí, eso lo hemos oído más de uno y una... No soy logopeda ni foniatra, pero se me antoja que "otorrinolaringología" y "otorrinolaringólogo" son palabros bastante más complicados... pero realmente más "fáciles"; porque la gente sabe qué significan. Esa es la clave.

A los epidemiólogos esto nos preocupa. Hasta el plan estratégico de la SEE contempla como objetivo aumentar la presencia, visibilidad y, en definitiva, el conocimiento de nuestra disciplina por el público y la sociedad. Y aunque los estudios epidemiológicos son relativamente frecuentes en páginas de periódicos, webs y blogs, y también en las ondas radiofónicas y televisivas, los atragantamientos persisten... Pero no hay mal que por bien no venga. No es menos cierto que esos "atragantamientos" dan pié (casi siempre) a que, sonrientes, afinemos la voz y la dicción para repetir amablemente "e-pi-de-mio-lo-gí-a" y ¡hasta explicar "pim-pam" a qué nos dedicamos! Pero tenemos una asignatura pendiente: explicar de forma sencilla y divulgativa qué es y para qué sirve la epidemiología, y que los epidemiólogos y epidemiológas no trabajan (nunca o casi ) disfrazados de astronauta.

Esteve Fernández
Médico epidemiólogo, y mi epidemia es el tabaco. Ahora presidente de la SEE, pero las opiniones expresadas en este post son las mías, y no necesariamente las de la SEE. 


dissabte, 4 d’abril de 2015

WCTOH2015. Cròniques des d'Abu Dhabi


Del 17 al 21 de març he tingut la sort de participar a la 16ª Conferència Mundial sobre Tabac o Salut. No he escrit res de tot això aquí, perquè les "cròniques" diàries han anat al www.tobaccorelated.org, el blog de la Unitat de Control del Tabac de l'ICO.

Pero no em puc estar de posar-les aquí ben endreçadetes, per si algun seguidor de la caixadepuros no les ha vist. 

divendres, 27 de febrer de 2015

Taxonomías editoriales


A raíz de una nota editorial publicada en Gaceta Sanitaria en que dos de sus editores acuñaban el término "autores parásitos", y dado que este es un tema que me interesa y sobre el que había escrito ya algo sobre en esta "caixadepuros", escribí una Carta a la Directora.

La Carta acaba de ser publicada en el número 2 (marzo de 2015) de Gaceta Sanitaria, y se puede leer y descargar de la web de la revista, aunque la política editorial de SESPAS no permite hacerlo libremente hasta dentro de unos meses.

Por ello, y con los debidos permisos, la reproduzco a continuación en este blog. No dejéis de pasaros por la web de Gaceta Sanitaria para descargar la Carta en un futuro próximo... y daros una vuelta por la revista y sus blogs (de los editores y amigos), que valen mucho la pena.


Autores-revisores y editores, ¿parasitismo o simbiosis?

Sra. Directora:

He leído con agrado la Nota editorial de Ruano-Raviña y Álvarez-Dardet [1] sobre la falta de colaboración de algunos autores con las revistas para hacer revisiones. De forma atrevida, califican a dichos autores como «parásitos», y aunque parezca algo exagerado no les falta razón. Es una reflexión lógica desde la trinchera editorial, basada en la dificultad casi diaria de encontrar revisores para los manuscritos que les llegan. Lanzan los editores algunas ideas que alguno podría interpretar como amenaza: publicar la lista de «parásitos» o declinar revisar artículos por falta de revisores. No son malas ideas, pero creo que seguramente tampoco son demasiado buenas. Me planteo algunas preguntas que me parecen relevantes, y cuyas respuestas permitirían caracterizar mejor el problema, en Gaceta Sanitaria o en cualquier revista: en un período determinado de tiempo (un año, por ejemplo), ¿a cuántas personas se pide una revisión y cuántas aceptan?, ¿cuántas personas rechazan colaborar con la revista y cuántas veces lo hacen?, ¿qué razones dan para declinar la invitación para revisar?, ¿publican frecuentemente las personas que no colaboran?, ¿habían colaborado con anterioridad? Bien es cierto que este análisis, que aportaría una información muy útil, se añadiría a las tareas que ya realizan los editores −y en Gaceta Sanitaria lo hacen, además, de forma altruista-.

También deseo hacer notar que a veces algunos autores-revisores nos sentimos cansados y hasta quemados. Como explicaba en otro lugar [2], tras realizar mi duodécima revisión editorial en lo que iba de año y haber rechazado hacer otras cuatro para 13 revistas diferentes (corría el mes de abril), creo que existe también un «síndrome del revisor quemado». Algunos autores-revisores reciben muchas solicitudes de colaboración, porque hay muchas (¿demasiadas?) revistas que reciben muchos (¿demasiados?) manuscritos. Poder cuantificar esto o la disponibilidad para revisar mediante algún tipo de declaración individualizada no debería ser demasiado complicado, quizás en plataformas como ORCID [3]  o ResearcherID [4] que pudieran enlazarse a los sistemas de gestión editorial de las revistas. Defiendo que los revisores puedan y sepan decir «no» cuando el tiempo les apremia, el tema del manuscrito se escapa de sus conocimientos o sencillamente no les apetece hacer una revisión (que a veces también es una buena razón). Y las revistas deberían controlar mejor la frecuencia con que envían manuscritos a sus revisores (y en muchas ocasiones sucesivas reevaluaciones), los plazos de entrega y los sistemas de aviso automático. Y lo más importante: “cuidar”, o hacerlo un poquito más, a sus revisores como ya hace Gaceta Sanitaria [5,6].

Desde la perspectiva del autor-revisor, quizás también podríamos calificar de «parásitos» a algunas revistas o ciertos editores que piden revisiones indiscriminadamente. Vaya por delante que no es el caso de Gaceta Sanitaria, que conozco bien como anterior director y miembro de su actual consejo editorial. Pero viene a colación comentar que algunas revistas piden revisiones y segundas revisiones insistentemente, sin tener en cuenta cuándo se colaboró por última vez, ni considerar el tema del manuscrito, y que incluso pueden llegar a solicitar una «edición técnica» del manuscrito al revisor. Y tengo la sensación, por mi experiencia con algunas nuevas revistas, de que algunos “editores” sólo trasiegan la correspondencia entre autores y revisores, sin desarrollar el verdadero papel editorial de discernir las bondades y limitaciones de los trabajos, su relevancia y potencial interés para la audiencia de la revista, ni ayudar a los autores en la mejora del manuscrito [7].


Aunque existan «autores parásitos», y también «revistas y editores parásitos», con las editoriales y revistas «depredadoras» [8,9] como máximo exponente (que es otro tema), creo firmemente que la relación entre autores-revisores y editores debería ser de amable y fructífera simbiosis.

Esteve Fernández

© 2014 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Contribuciones de autoría. El autor es el único responsable de las ideas expresadas y de la redacción de la carta.
Financiación. Ayudas de investigación de la AGAUR de la Generalitat de Catalunya (2009SGR192 y 2014SGR999) y del Instituto de Salud Carlos III del Gobierno de España (RD12/0036/0053).
Conflictos de intereses. El autor fue Director de Gaceta Sanitaria (2004-2010) y es miembro de su Consejo Asesor. La declaración detallada de sus intereses está disponible en  http://www.seepidemiologia.es/descargas/conflicto/297.pdf .


Bibliografía

[1] Ruano-Raviña A, Álvarez-Dardet C. Autores parásitos o altruismo en el trabajo editorial. La importancia de que los/las autores/as también sean revisores/as. Gac Sanit. 2014;28:354–5.

[2] Fernández E. Revisando que es gerundio (o ¿existe un “síndrome del revisor quemado”?). Blog Caixa Puros. 2014. Disponible en: . http://www.caixadepuros.cat/2014/04/revisando-que-es-gerundio-o-existe-un.html Accedido: 6 Sept 2014.

[3] ORCID | Connecting Research and Researchers. Disponible en: http://orcid.org/. Accedido: 6 Sept 2014.

[4] RESEARCHERID. Disponible en:www.researcherid.com. Accedido: 6 Sept 2014.

[5] García AM. A nuestros evaluadores, con amor. Gac Sanit. 2003;17:444–5.

[6] Borrell C, Domínguez-Berjón MF, Álvarez-Dardet C, et al. Gaceta Sanitaria en 2013: cambios, retos e incertidumbres. Gac Sanit. 2014;28:96–9.

[7] Marušić M. Life of an editor. Zagreb: Croatian Medical Journal Books; 2010.

[8] Beall J. Predatory publishers are corrupting open access. Nature. 2012;489:179.

[9] Beall J. List of publishers. Beall's List. Blog Scholarly Open Access. 2014. Disponible en:http://scholarlyoa.com/publishers/. Accedido: 7 Sept 2014.

dimecres, 4 de febrer de 2015

MIR 2.0 2015: epidemiología, medicina preventiva y salud pública


Parece ya una tradición... y "sólo" es el tercer año que colaboro con MIR2.0. Me estrené en el 2013, repetí en el 2014 en tándem con Pedro Gullón (¡mirad su blog "Salud, sociedad y más"!) y este 2015, completamos trío con Guillermo Ropero --y quien ha llevado el peso ha sido Pedro, hay que reconocerlo!. Gracias, porque con la deadline del H2020 en dos semanas, el FIS en puertas y poniendo notas del primer cuatrimestre no me veía capaz, a pesar de la ilusión por este proyecto que creo ya más que consolidado. Así que también felcidades a sus impulsores con @Emilenko al frente.

Otra vez 17 preguntas, o 16 y una de gestión sanitaria, según se mire, que también han contestado Miguel Ángel Manyez (Salud con cosas) e Iñaki Gonzalez (Sobrevivirrhhé), que es un buen pellizco (7,5%, ¡que se note que soy epidemiólogo!) de las 225 preguntas que tiene el examen MIR. 

Aquí están  las preguntas de epidemiología, medicina preventiva y salud pública, también disponibles en el bloc "Salud, sociedad y más" de Pedro y en wikisanidad:


178. Si se quisiera estudiar la eficacia y seguridad de un nuevo citostático para un determinado proceso oncológico y, al mismo tiempo, contrastar la eficacia que añade a dicho tratamiento un nuevo anticuerpo monoclonal, ¿cuál sería el diseño más apropiado?


1.       Ensayo paralelo
2.       Ensayo cruzado
3.       Ensayo factorial
4.       Ensayo secuencial
5.       Ensayo de n=1



La pregunta es clara: se refiere al “ensayo clínico factorial”, aunque no sea el concepto más común del MIR. El ensayo clínico factorial se usa para evaluar más de una intervención en un estudio. El diseño clásico de un estudio factorial es:

Otros estudios, de maneras menos típicas, podrían ser utilizados también, pero el diseño factorial es el más adecuado en este caso.

Más información en:  http://www.cochrane.es/files/TipoDisenInvestigacion_0.pdf



179. ¿Cuál de estos enunciados NO es una característica de los ensayos clínicos de fase I?


1.       Suelen tener objetivos no terapéuticos
2.       Pueden realizarse en voluntarios sanos
3.       Pueden realizarse en pacientes
4.       Suelen ser aleatorizados
5.       Suelen ser abiertos



Pregunta con cierta intención de trampa y donde el vocabulario da muchas pistas sobre cómo contestar. Vamos a disentir en esta respuesta de la que dan nuestros compañeros de farmacología que también la han contestado (https://wikisanidad.wikispaces.com/Farmacolog%C3%ADa+2015 ). Vayamos respuesta por respuesta:

Los ensayos clínicos en fase I se utilizan en individuos sanos (respuesta 2 falsa) para comprobar aspectos de farmacocinética y farmacodinamia (respuesta 1 falsa). Suelen hacerse en pacientes sanos, aunque en algunos casos se realizan en pacientes (en insuficiencia renal o hepática se necesitan sujetos enfermos para poder calcular farmacocinética y farmacodinamia, respuesta 3 falsa, PUEDEN ser realizados en pacientes).  Por otro lado, al no tener frecuentemente grupo control, suelen ser estudios abiertos (respuesta 5 falsa) y no aleatorizados (respuesta 4 correcta).



180. Al comparar las características de los estudios clínicos pragmáticos o confirmatorios respecto de los estudios clínicos explicativos o exploratorios, ¿cuál de los siguientes es una ventaja de los primeros?


1.       Información sobre subrupos de pacientes representativos de la práctica clínica  habitual
2.       Muestra muy homogénea, con escasa variabilidad
3.       Mayor capacidad para detectar diferencias en la eficacia de las intervenciones
4.       Mayor validez interna
5.       Menor tamaño muestral


Los estudios clínicos aleatorizados pragmáticos son evaluaciones confiables de la efectividad de los cuidados de la salud conducidas bajo circunstancias  del mundo real. Los estudios clínicos aleatorizados explicativos clásicos (estudios clínicos de eficacia), prueban los efectos, bajo condiciones ideales y rigurosamente controladas, de tratamientos precisamente caracterizados y especificados en grupos de pacientes individuales estrechamente definidos.

Con estas definiciones queda claro que la respuesta correcta es la 1. La respuesta 2 es más típica de los ensayos explicativos, al igual que la 3 y la 5. Por otro lado, lo que aumenta con los ensayos pragmáticos es la validez externa, no la interna (resultan más generalizables o  “reales”).


181. Le presentan un estudio de cohortes en el que han participado 1000 mujeres fumadoras y 2000 mujeres de la misma edad no fumadoras. Si al cabo de 5 años, han presentado un ictus 30 mujeres fumadoras y 20 mujeres no fumadoras, ¿cuál sería el Riesgo Relativo y el Riesgo Atribuible?


1.      
RR= 3, RA=10 de cada 1000
2.       RR=3, RA=20 de cada 1000
3.       RR=1.5, RA=10 de cada 1000
4.       RR=1.5, RA=30 de cada 1000
5.       RR=10 de cada 1000, RA=3



Para las preguntas de números (que son muy pesadas), lo mejor es ponerse una tabla de contingencia para representar bien los conceptos y tener claro qué es lo que nos preguntan.


Ictus a los 5 años

No ictus a los 5 años


Fumadoras

30

970

1000

No fumadoras

20

1980

2000


50

2950

3000


Ya colocado así, sabiendo que el Riesgo Relativo es el cociente entre la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) y la de los no expuestos (Ine), y que el Riesgo Atribuible es la Incidencia en expuestos  menos la incidencia entre no expuestos, la pregunta queda hecha.

RR= Ie/Ine = (20/2000) / (50/3000) = 0,03/0,01 = 3

RA=Ie-Ine = 0,03-0,01 = 0,02 à 0,02 de 1 à 2 de 100 à  20 casos de cada 1000



182. En un centro de salud se está realizando un estudio para determinar el efecto de la exposición al humo del tabaco en hijos de padres fumadores. Para ello, se selecciona a un grupo de niños sanos entre 3 y 7 años cuyos padres son fumadores y al mismo tiempo se selecciona en el mismo centro un igual número de niños cuyos padres no son fumadores. Un año después se investigará en ambos grupos la aparición de enfermedades respiratorias durante ese año. Indique la respuesta correcta:


1.      
El diseño del estudio es una cohorte prospectiva
2.       El diseño del estudio es casos y controles
3.       El diseño del estudio sigue una metodología cualitativa
4.       El estudio es experimental
5.       El tipo de diseño utilizado es eficiente para estudiar enfermedades raras


Pregunta muy fácil, de las que caen en el MIR todos los años. Define un estudio de cohortes. Más exactamente un estudio de “doble cohorte” (cohorte de expuestos y de no expuestos). Tenemos a un grupo de expuestos al humo del tabaco sin enfermedad, y a un grupo de no expuestos al humo del tabaco sin enfermedad. Se les sigue durante un año, y se comprueba la incidencia de enfermedades respiratorias.


Descartando el resto, no es un estudio de casos y controles (se divide a los sujetos en expuestos/no expuestos, y se les sigue en el tiempo, respuesta 2 falsa); el estudio de enfermedades raras es más apropiado en estudios casos y control (respuesta 5 falsa), el estudio es observacional (respuesta 4 falsa), y es un estudio cuantitativo (respuesta 3 falsa, aunque nos parece interesante que introduzcan al menos la metodología cualitativa, que no variables cualitativas, de alguna manera en el MIR).


183. Se ha llevado a cabo un estudio con el fin de determinar el riesgo de hemorragia digestiva alta (HDA) asociado con el uso de diferentes anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Para ello se incluyeron 2777 pacientes con HDA y 5532 pacientes emparejados con los anteriores por edad y mes de ingreso o consulta, en los mismos hospitales, pero por otras razones que no tuvieran que ver con el uso de AINE. Se calculó el riesgo comparativo de sufrir una HDA asociado a la exposición previa a diferentes AINE. ¿De qué tipo de estudio se trata?


1.       Estudio de cohortes
2.       Estudio de casos y controles
3.       Estudio transversal
4.       Estudio experimental
5.       Estudio ecológico


De nuevo pregunta fácil sobre los tipos de estudios epidemiológicos. Vamos a intentar ver qué es lo que hace el estudio, y de ahí deducir la respuesta. En el estudio se escogen unos sujetos con HDA y otros sujetos sin HDA para comprobar si la exposición previa a AINE se relacionaba con HDA. Es el clásico estudio de casos y controles (respuesta 2 correcta), y se podría añadir  “emparejado” al título del estudio (aunque eso no viene en las respuestas). La única frase que puede hacer dudar es la de que los controles fuesen a los mismos hospitales por razones que no tuvieran que ver con el uso de AINE; sin embargo, esto no modifica el tipo de estudio, es para evitar sesgos.


Un estudio de cohortes tendría que implicar seguimiento de los pacientes y reclutarlos según exposición, no según tengan enfermedad o no. Un estudio transversal no preguntaría por exposición “previa” a AINE, si no por ese mismo momento (aunque es discutible según bibliografía, no creo que sea justificable como respuesta transversal). Un estudio experimental implicaría aleatorizar a individuos a recibir una intervención o no, y un estudio ecológico es el que utiliza como unidad de análisis un área, y no el individuo.



187. En evaluaciones económicas, ¿cuál de los siguientes costes corresponden a costes indirectos no sanitarios?


1.       Hospitalización del paciente
2.       Cuidados en casa de pacientes
3.       Pérdida de productividad del paciente
4.       Gastos de desplazamiento del paciente
5.       Rehabilitación del paciente


La definición clásica de costes indirectos es de aquellos derivados de la pérdida potencial de productividad que ocasiona una enfermedad (también se les llama “costes de productividad”). Estos costes se deben a la pérdida o limitación de la capacidad para trabajar que conlleva un determinado problema de salud, su tratamiento o la muerte del paciente. Eso deja la respuesta 3 como la más probable. Podéis encontrar una respuesta más elaborada en el blog de Miguel Ángel Máñez.


188. En un estudio farmacoeconómico, el fármaco A produce una esperanza de vida de 5 años con un coste total de 5000 €, mientras que el fármaco B produce una esperanza de vida de 6 años con un coste total de 15000 € (valores medios por paciente). El criterio de decisión se basa en escoger la intervención más efectiva con un umbral de costo-efectividad de 30.000 € por año de vida adicional ganado por paciente, ¿qué fármaco es costo-efectivo respecto del otro y por qué?


1.       El fármaco B, porque el coste-efectividad incremental con respecto al A está por debajo del umbral de coste-efectividad
2.       El fármaco A, porque cuesta menos que el B y sólo hay un año de diferencia en esperanza de vida
3.       El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental de B con respecto a A está por encima del umbral del coste-efectividad
4.       El fármaco B, porque cada año de vida tiene un coste de 29500 € por debajo del umbral de coste-efectividad
5.       El fármaco A, porque el coste-efectividad incremental con respecto al B está por encima del umbral del coste-efectivdad


En este caso, estamos de acuerdo con la respuesta que ofrecen en las respuestas de farmacología, que también se han animado a contestarla (https://wikisanidad.wikispaces.com/Farmacolog%C3%ADa+2015 ). Copiamos su explicación:

Realizando el cálculo del coste-efectividad incremental = (Coste por paciente de opción B – Coste por paciente de opción A) / (Efectividad de B – Efectividad de A), está por debajo del umbral de 30.000 euros.


191. ¿La vacunación con vacuna antipoliomielítica inactivada genera inmunidad de grupo? (señale la respuesta correcta)
1.      
2.       No
3.       Solo cuando se utilizan vacunas con adjuvantes
4.       Solo frente al virus polio tipo 3
5.       Solo si se administra con vacuna DTP


Pregunta complicada y algo confusa. Tanto la vacuna VPI (inactivada) como la VPO (la oral, con virus vivos) pueden producir inmunidad de grupo. Puede generar confusión la respuesta 2, ya que la VPO produce inmunidad de grupo como característica principal al excretarse por heces durante más tiempo que la VPI. Sin embargo, ambas producen inmunidad de grupo, por lo que es la respuesta “más correcta”.

Fuente: Salmerón García F, et al. Vacunas antipoliomielíticas, erradicación y posterradicación. Rev Esp Salud Pública 2013; 87(5):500.

Puntos clave vacunas poliomielitis: http://vacunasaep.org/manual/Cap8_16_Poliomielitis.pdf


192. Respecto a la vacunación con vacuna de rubeola en embarazadas, señale la respuesta correcta:


1.       Debe de estimularse ya que es muy conveniente para la Salud Pública
2.       Es el procedimiento de elección para el control del síndrome de rubeola congénita
3.       No se considera ya como una indicación de aborto
4.       Es permitida en el caso de las vacunas de la cepa RA 27/3, pero no en el caso de las vacunas de la cepa Cendehill
5.       Se debe administrar conjuntamente con inmunoglobulina específica


La vacuna de la rubeola, incluida en la triple vírica, está contraindicada en mujeres embarazadas ya que no hay estudios suficientes que demuestren su seguridad. Sin embargo, no es indicación de aborto en caso de vacunación accidental. El resto de las opciones son por tanto falsas.

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks, rubella in pregnant women and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR. 2001; 50(RR-12).


193. En un ensayo clínico que evalúa la eficacia de un hipolipemiante en la prevención primaria de la cardiopatía coronaria, si los investigadores han planificado análisis de resultados intermedios y a la vista de ellos suspenden el estudio antes de su finalización tienen que saber que:


1.      
Sólo puede ser interrumpido el estudio cuando en algún análisis intermedio hay una diferencia entre los resultados de las intervenciones p<0.05
2.       Sólo está justificada la interrupción en aquellos estudios que tienen como variable de resultados la mortalidad
3.       Si la intervención es segura el estudio no puede interrumpirse antes de que haya finalizado
4.       Cuando se interrumpe precozmente un ensayo clínico es frecuente que se sobrestime el efecto de la intervención evaluada
5.       La realización de análisis intermedios disminuye la posibilidad de error tipo I


La primera respuesta es claramente falsa. La interrupción de un ensayo clínico por un análisis intermedio se hace por: a) encontrar resultados claramente superiores, en los que se considere éticamente que los controles se tienen que beneficiar (encontrar una p<0.05 esto no implica necesariamente eso); o b) en casos en los que la seguridad del paciente se vea comprometida, a pesar de las fases anteriores. De esta manera también descartamos  la respuesta 2 y la 3, ya que hay más razones para interrumpir un ensayo en un estudio intermedio. Muchos análisis intermedios aumentan la probabilidad de tener un error tipo I (respuesta 5 falsa), y, en caso de interrumpir el ensayo, suelen sobreestimar los efectos de la asociación.


Para encontrar más información con una detallada explicación, podéis consultar este artículo monográfico de interrupciones de ensayos: “Interrupción precoz de los ensayos clínicos. ¿Demasiado bueno para ser cierto? Med Intensiva. 2007;31(9):518-520.” Disponible en:   http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912007000900006


194. Cuando se realiza un cribado para una enfermedad, dirigida a grupos de riesgo elevado, buscando enfermedad en su estado inicial, se denomina:


1.      
Cribado simple, no selectivo, precoz
2.       Cribado simple, selectivo, precoz
3.       Cribado múltiple, no selectivo, tardío
4.       Cribado múltiple, selectivo, precoz
5.       Cribado simple, selectivo, tardío


De nuevo pregunta muy poco práctica, simplemente orientada a la memorización y esquematización de conceptos. Sin embargo, si se contesta de forma sistemática es una pregunta bastante sencilla; para ello, como nos dan varias respuestas girando alrededor de combinaciones de conceptos, vayamos a ellos:

- Cribado simple vs cribado múltiple: como tiene lógica por el nombre, el cribado simple va orientado hacia una enfermedad, mientras que el cribado complejo lo va hacia un grupo de enfermedades.

- Cribado selectivo vs no selectivo: quizá éste no es tan evidente como el otro, pero sabiendo la información que da la pregunta es sencillo sacar la definición por uno mismo. Los cribados selectivos se refieren a los orientados a pacientes de alto riesgo, y los no selectivos orientados a la población general.

- Precoz vs tardío: el cribado precoz tiene como objetivo la búsqueda de la enfermedad en estadios iniciales, y los tardíos buscan casos “olvidados” en la población.

Combinando lo que nos dice el enunciado con estas definiciones, la única respuesta posible es la 2.

Más información, en este monográfico de la Sociedad Española de Epidemiología:

http://www.seepidemiologia.es/documents/dummy/monografia3_cribado.pdf


195. A una mujer de 52 años le detectan en una mamografía un nódulo y se le aconseja hacer una biopsia mediante punción con control ecográfico. La paciente le pregunta a Vd. sobre la probabilidad de tener cáncer si la prueba sale positiva. Como Vd. no tiene experiencia en este tema busca y encuentra un estudio que incluye a 112 pacientes, 18 con cáncer y 94 sin cáncer. De los 18 pacientes con cáncer la punción dio un resultado positivo en 16 y de los 94 pacientes sin cáncer la punción dio un resultado negativo en 88. Con estos datos la respuesta correcta es:


1.      
0,727
2.       0,93
3.       0,645
4.       0,56
5.       No puede calcularse porque no se conoce la prevalencia de la enfermedad


Pregunta muy confusa. En principio, habíamos considerado esta pregunta con la respuesta 1 como correcta. Sin embargo, tras recibir varios comentarios y reflexionar nosotros, hemos decidido considerar esta pregunta como anulable.


El cálculo del VPP requiere de la prevalencia, hasta ahí parece que la respuesta 5 sería la correcta. Sin embargo, si no tenemos la prevalencia de enfermedad, se puede usar la prevalencia de nuestro estudio como estimador de la prevalencia "real" de la enfermedad. En ese caso, se podría calcular el VPP, y la respuesta sería la 1. Por tanto, la decisión se torna en base a:

- Considerar que los datos que nos dan pertenecen a un screening poblacional de cáncer de mama: en este caso usaremos la prevalencia del estudio como un estimador de la prevalencia de cáncer de mama, y daríamos como correcta la 1.
- Considerar que los datos que nos dan no son de un screening poblacional, y que la selección de controles depende de los casos. En este caso la prevalencia que sale en el estudio no tiene ningún interés como estimador de prevalencia de enfermedad, porque lo abríamos determinado nosotros con el diseño. En este caso la respuesta correcta sería la 5.


Consideramos que la redacción es lo suficiente ambigua como para que cualquiera de las 2 sea una respuesta que el Ministerio de como correcta.

En caso de que considerábamos que el VPP se puede calcular, se haría de la siguiente manera:

.


Cáncer de mama

Sanos

Total

Prueba +

16

6

22

Prueba -

2

88

90

Total

18

94

112


Nos preguntan por la probabilidad de que, si la enferma tiene una prueba positiva, tenga realmente la enfermedad. Por tanto, nos pregunta por el Valor Predictivo Positivo (VPP), medida muy interesante y con mucho más interés en clínica que la Sensibilidad. El VPP está orientado a las decisiones clínicas, al buscar predecir qué pasa cuando una prueba sale positiva. 

VPP=verdaderos enfermos/total de pruebas +=16/22=0,727



196. Un grupo de investigadores realizó un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de tres alternativas en el tratamiento de la otorrea aguda en niños con tubo de timpanostomía. De forma aleatorizada, 76 niños recibieron amoxicilina-clavulánico oral, 77 recibieron gotas óticas con hidrocortisona-bacitracina-colistina y otros 77 niños no recibieron tratamiento farmacológico alguno, sólo observación. La variable principal fue la presencia de otorrea. ¿De qué tipo de estudio se trata?


1.      
Estudio de cohortes
2.       Estudio postautorización de seguimiento prospectivo
3.       Estudio postautorización ligado a la autorización
4.       Ensayo clínico
5.       Estudio transversal


Pregunta fácil, aunque la redacción pueda hacer dudar. Se trata de un ensayo clínico en el que se comparan 2 alternativas de tratamiento vs un grupo control; hasta ahí es la definición de ensayo clínico. Se podría dudar con las respuestas 1 y 2, pero la presencia de aleatorización nos lleva al ensayo clínico y descarta cualquier estudio observacional.


197. Disponemos del registro de sujetos que se vacunan de la gripe en una región y campaña determinada, que incluye la información en el momento de vacunación sobre antecedentes patológicos, edad, sexo y tipo de vacuna. Para los mismos sujetos disponemos también del registro con los diagnósticos de alta hospitalarios, ocurridos con posterioridad  a la fecha de la vacunación, y existe un identificador personal común a ambos registros. Indique cuál de estos estudios sería posible realizar usando solo las citadas fuentes de información


1.      
Un estudio analítico de cohorte para determinar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un síndrome de Guillain-Barré en las 16 primeras semanas tras la vacunación antigripal
2.       Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de infarto agudo de miocardio en las primeras 16 semanas tras la vacunación antigripal
3.       Un análisis descriptivo para estimar la incidencia de fiebre en la primera semana posterior a la vacunación antigripal
4.       Un ensayo clínico que compare el riesgo de reacciones post-vacunales graves (que supongan ingreso hospitalario) con dos de los tipos de vacunas antigripales utilizados en esa campaña.
5.       Un estudio de casos y controles para determinar si la vacunación aumenta el riesgo de desarrollar un infarto agudo de miocardio.


Pregunta muy interesante, por hablar de sistemas de información, aunque en mi opinión buscar objetivos en base a los datos que tienes no es la forma más correcta de actuación para investigar. Empezamos por la más fácil de descartar, que es la 4, con datos secundarios no podemos realizar un ensayo clínico, ya que no podemos aleatorizar a los participantes del estudio. La respuesta 3 también se puede descartar, ya que los datos de seguimiento son de alta hospitalaria, y la fiebre no siempre requiere de ingreso hospitalario, por lo que no se puede estimar la incidencia de fiebre con estos datos.

La clave de la pregunta es identificar bien quiénes son los sujetos del estudio. Los individuos del estudio son todos vacunados como queda claro del enunciado ("sujetos que se vacunan de la gripe"  … "Para los mismos sujetos"). Por tanto sólo tenemos sujetos expuestos al pretendido factor de riesgo (a la vacunación). El enunciado dice quye sólo tenemos esas fuentes de información. Eso nos descarta tanto un estudio de cohortes (respuesta 1) como de casos y controles (respuesta 5), pues nuestros sujetos están todos vacunados, y no disponemos de sujetos “no expuestos” que, evidentemente, son necesarios para cualquier comparación. Por ello, la única respuesta correcta es la 2, que es un ejemplo de lo que podemos hacer en esa “cohorte” de vacunados.



198. En un estudio de cohorte la población tratada con un fármaco anticoagulante tuvo un incidencia de hemorragia grave del 3%, mientras que en la población no tratada la incidencia de hemorragia fue del 1%, siendo el NNH (“Number Need to Harm”) de 50. ¿Cuál es la interpretación correcta de este dato?


1.       En el grupo tratado con el anticoagulante 50 personas presentaron una hemorragia grave
2.       En el grupo tratado con anticoagulante hubo 50 casos de hemorragia grave más que en el grupo no tratado
3.       El riesgo de presentar una hemorragia grave en los tratados con el anticoagulante fue 50 veces mayor que en los no tratados
4.       Fue necesario tratar a 50 personas con el anticoagulante para producir 1 caso de hemorragia grave atribuida al fármaco
5.       De cada 100 pacientes tratados con el anticoagulante 50 presentaron una hemorragia grave


Pregunta que poca gente habrá fallado, ya que todos los años la repiten de una manera o de otra. Cálculo del NNH= 1/(P eventos adversos en grupo 1-P eventos adversos en grupo 2)=1/(0,03-0,01)=1/(0,02)=50.  Es necesario tratar a 50 personas con el anticoagulante para producir 1 caso de hemorragia grave atribuida al fármaco.


235. Cuando realizamos el triple test (alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y el estriol no conjugado) a las embarazadas, la sensibilidad y la especificidad frente a la trisomía 21 (S. de Down) son del 63 y el 95% respectivamente. Ello significa:


1.      
El porcentaje de falsos negativos es del 5%
2.       El porcentaje de falsos positivos es del 37%
3.       El área bajo la curva (AUC) ROC valdría 1
4.       La probabilidad de no tener trisomía 21 (S. de Down) siendo el resultado negativo es del 95%
5.       La probabilidad de tener resultado positivo a la prueba teniendo la trisomía 21 (S. de Down) es del 63%



La definición de sensibilidad es la probabilidad de tener un resultado positivo si se tiene la enfermedad, y la especificidad la probabilidad de que la prueba sea negativa estando sano. La respuesta 5 da la definición de la sensibilidad del triple test.